WAHAM

WAHAM

A.   Gambaran Umum Waham

1.   Pengertian

Waham adalah kepercayaan yang tidak dapat di terima orang lain dari  kelas , pendidikan , atau latar belakang kebudayaan yang sama yang tidak dapat diganti oleh pendapat logis atau bukti yang melawan (Ingram,1995). Waham adalah keyakinan pasien yang salah dan tidak nyata (Keliat,1998).

Dari beberapa macam tipe waham di antaranya adalah waham curiga yang di definisikan sebagai orang merasa terancam dan yakin bahwa orang lain bermaksud untuk membahayakan atau mencurigai dirinya (Townsen,1998).

Jangka waktu terjadinya waham juga tidak sama antara satu orang dengan orang lain misalnya ada satu orang yang mengalami waham yang sifatnya sementara , dan akan hilang apabila keadaan penyakitnya membaik , tapi ada pasien yang mempunyai waham menetap  akan di pertahankan selama hidupnya (Depkes ,1989).

2    Tipe-Tipe Kelainan Waham

Tipe-tipe waham menurut townsend (1998) dibagi menjadi lima tipe utama dan dua tipe tambahan  yaitu:

a.    Tipe erotomonik

Waham di mana orang lain yang biasanya berstatus lebih tinggi mencintai pasien

b.    Tipe kebesaran

Waham peningkatan kemampuan ,kekuatan, pengetahuan , identitas , atau hubungan khusus dengan dewa .

c.    Tipe cemburu

Waham bahwa pasangan seksual pasien tidak jujur .

d.    Tipe kejar

Waham yang menganggap dirinya (orang terdekat dengan dirinya ) di perlakukan secara dengki.

e.    Tipe somatic

Waham bahwa klien memiliki suatu cacat  fisik atau kondisi medis.

Tipe tambahan :

a.    Tipe campuran

Karakteristik waham salah satu atau lebih tipe di atas, tetapi tidak ada satu tipe yang menonjol .

b.    Tipe tidak di tentukan

Ada tiga hal yang perlu di perhatikan  pada klien dengan waham (Tim Depkes, 1989),yaitu:

a.    Klien cukup puas hanya dengan membicarakan wahamnya, tanpa menunjukkan  perilaku yang sesuai dengan wahamnya.

b.    Klien hidup dengan wahamnya  akan tetapi perilakunya  tidak terpengaruh  oleh wahamnya. Ini biasanya terdapat pada waham yang menetap.

c.    Klien betul-betul terlibat dengan wahamnya sehingga  perilakunya  sesuai  dengan isi waham (waham yang   sistematik ).

3.   Etiologi

a.    Etiologi waham menurut  Townsend ( 1998 ) meliputi :

1.   Teori biologis

Penelitian-penelitian  telah mengindikasikan  bahwa faktor-faktor genetik  yang pasti  mungkin terlibat dalam  perkembangan  suatu kelainan kejiwaan  (Heston , 1997 ; Gottesman , 1978; didalam Townsend, 1998). Tampak bahwa individu-individu  yang berada dalam resiko tinggi terhadap kalainan ini adalah  mereka yang mempunyai anggota keluarga dengan kelainan yang sama (orang tua, saudara kandung , sanak saudara yang lain)

Secara relatif ada penelitian baru yang mengatakan bahwa kelainan skizofreina mungkin pada kenyataannya merupakan suatu kenyataan sejak lahir, terjadi pada bagian hipokampus otak. Pengamatan memperlihatkan adanya suatu “kekacauan“ dari sel-sel pyramidal di dalam otak dari orang-orang yang menderita skizofrenia, tetapi sel-sel tersebut pada otak orang-orang  yang tidak mengalami skizofrenia tampak tersusun rapi (Scheibel,1991; di dalam Townsend 1998).

Teori biokimia mengatakan adanya peningkatan dari dopamine neurotransmitter yang di perkirakan gejala-gejala peningkatan aktifitas yang berlebihan dan pemecahan asosiasi-asosiasi yang umumnya di observasi pada psikosis (Hollandsworth,1990;di dalam Townsend 1998).

2.   Teori psikososial

 Teori sistem keluarga

Digambarkan perkembangan skizofrenia sebagai suatu perkembangan disfungsi keluarga  (Bowen, 1978; di dalam townsend,1998). Konflik diantara suami-istri mempengaruhi anak , dan menghasilkan keluarga yang selalu berfokus pada ansietas. Di masa anak harus meninggalkan  ketergantungan pada orang tua dan masuk ke masa dewasa , anak tidak mampu akan memenuhi tugas perkembangan masa dewasanya

 3.  Teori interpersonal

Orang yang mengalami psikosis akan menghasilkan suatu hubungan orang tua-anak yang penuh ansietas tinggi (Sillivan,1953; di dalam  Townsend, 1998). Anak menerima pesan-pesan yang membingungkan dan penuh konflik dari orang tua dan tidak mampu membentuk rasa percaya kepada orang lain . Bila tingkat ansietas yang tinggi di pertahankan maka konsep diri anak akan mengalami ambivalen. Suatu kemunduran psikosis memberikan tanda-tanda ansietas dan rasa tidak aman dalam suatu hubungan yang intim/akrab.

4.   Teori psikodinamik

Hartman (1964), di dalam  Townsend,(1998) menegaskan bahwa psikosis adalah hasil dari suatu ego ysng lemah , perkembangan yang di hambat oleh suatu hubungan saling mempengaruhi antara orang tua-anak. Karena ego menjadi lemah ,penggunaan mekanisme pertahanan ego pada waktu ansietas yang ekstrim menjadi suatu yang maladaptive dan perilakunya  sering kali merupakan penampilan dari segmen ‘id’ dalam kepribadian.

b.    Etiologi waham menurut Rawlins dan Heacock ( 1993 ).

Rawlin mengemukakan bahwa etiologi waham secara umum dapat dilihat dari lima dimensi yaitu fisik, emosional, intelektual, sosial dan spiritual. Untuk setiap dimensi yang menjadi fokus masing-masing memiliki beberapa hal yang bersifat prinsip ,yaitu :

1.   Dimensi fisik

Waham bisa di sebabkan karena infeksi, gangguan metabolik, intoksikasi alkohol dan penyakit sistemik. Sedangkan waham curiga pada paranoid bisa di sebabkan karena hilangnya pendengaran seseorang.

2.   Dimensi Emosional

Waham terjadi karena perasaan cemas yang berlebihan, curiga yang terlalu ekstrem dan perasaan rendah diri. Bisa sebagai penyebab waham pada paranoid.

3.   Dimensi intelektual

Dalam dimensi ini, waham bisa di sebabkan karena pertahanan fungsi ego yang lemah, mekanisme defensive yang digunakan dalam menghadapi kecemasan seperti denial dan proyeksi, batas ego yang hilang menyebabkan ketidakmampuan memisahkan realita dan fantasi, kemunduran tingkat perkembangan (regresi). Waham bisa juga merupakan cara klien untuk mengubah kegagalan yang dialami menjadi bayangan yang menyenagkan. Pada waham yang menetap mungkin disebabkan karena psikosis.

4.   Dimensi sosial

Waham merupakan salah satu cara negatif untuk  beradaptasi terhadap lingkungan, dimana tidak terpenuhinya hubungan interpersonal, kontrol diri, dan harga diri. Perasaan malu, bingung dan tanggapan negatif lingkungan   terhadap kegagalan ,yang di atasi klien dengan penolakan juga dapat menyebabkan timbulnya waham yang berlawanan dengan keadaan yang sebenarnya.

5.   Dimensi spiritual

Adanya rasa tidak puas dalam hidup, perasaan tidak berharga, kebaikan orang lain yang disalahartikan yang menyebabkan klien menjadi menarik diri dan tidak ada kepuasan dalam berhubungan sosial.

4.   Tanda dan gejala        

Menurut Kaplan dan shadok (1997)

a.    Status mental

ü  Klien berpakaian dan berdandan dengan baik

ü  Klien terlihat eksentrik

ü  Tampak aneh

ü  Pencuriga dan bermusuhan

ü  Mood klien konsisten dengan waham

b.    Sensorium dan kognisi

ü  Klie tidak punya daya tilik diri

ü  Bisa dipecaya kejujurannya

5.   Prinsip-prinsip therapy

a.    Perawatan di rumah sakit

Pada dasarnya klien dengan waham dapat diobati dengan rawat jalan, tetapi harus diperhitungkan perawatan di rumah sakit dengan alasan-alasan tertentu

b.    Farmakoterapi

Keadan klien dengan waham yang teragitasi parah perlu diberikan obat anti psikotik secara intramuskuler, klien dengan waham sering berperilaku yang hiperaktif, obat anti psikotik peroral diberikan untuk menurunkan aktifitas klien yang kadang membahayakan orang lain.

c.    Psikoterapi

Perawat arus membina hubungan saling percaya dengan klien, perhatian secara individu lebih efektif daripada kelompok

d.    Teori psiko dinamika

Proyeksi merupakan mekanisme pertahanan utama pada klien dengan waham, karenanya klinisi harus menghormati kebutuhan akan pertahanan proyeksi.

e.    Terapi keluarga

Pada saat keluarga hadir, mereka dapat dilibatkan dalam rencana pengobatan, keluarga dapat diajak bicara agar kondisi klien terjaga dan berkesinambungan.

6.   Prinsip-prinsip perawatan

a.    Mengadakan hubungan interpersonal

b.    Dalam mengadakan hubungan interpersonal diusahakan untuk memakai kata-kata yang mudah dimengertioleh klien yang sering mengalami gangguan.

c.    Perawatan fisik

d.    Pasien seringkali tidak merawat dirinya,untuk sementara perawat harus mengambil alih tanggung jawab pemeliharaan klien.

e.    Memberi rasa aman

f.     Dengarkanlah segala keluhan atau pendapat pasien tanpa menyangggah atau membri komentar, usahakan suatu lingkungan yang dapat memberi rasa aman dan dapar diterima.

g.    Melaksanakan program dokter

h.    Klien dengan waham seringkali tidak mau munum obat ,agitasi diobati dengan benzodiazepine,seperti lorazepam1-2mg peroral atau intramuskuler,psikotik dengan haloperidol peroral atau IM. Perawat harus bisa mengadakan pendekatan, menjelaskan pentingnya minum obat untuk kesembuhan penyakitnya.

B.   Gambaran Umum Askep Dengan Gangguan Isi Pikir: waham pada skizoprenia.

1.    Pengkajian

Pengkajian klien dengan gangguan isis pikir : waham pada skizoprenia

a.    Dimensi fisik

1.   Aktifitas kehidupan sehari-hari.

2.   Nutrisi

Nutrisi tidak adekuat pada waham kejar

3.   Tidur

Adanya gangguan tidur

4.   Rekresi,minat

Penuruan minat karena asyik memikirkan wahamnya

5.   Aktivitas seksual

Mengalami disfungsi/ kadang berlebihan

6.   Kebersihan diri,penuruan minat kebersiahn diri

7.   Obat-obatan dan medis

Menolak obat dan medikasi tetapi kadang klien mau melaksanakan program pengobatan sesuai petunjuk karena ada bahaya jika tidak dituruti

8.   Perilku merusak

Kurang control diri

9.   Percobaan bunuh diri

Usaha membunuh orang lain

10. Riwayat kesehatan

Penyakit skizoprenia, organic/sistemik,intoksikasi obat, kerusakan otak dan kehilangan pendengaran.

11. Pemeriksaan fisik

Pada waham yang brhubungn dengan somatic, klien akan mengel adanya sesuatu dalam tubuhnya sesuai wahamnya

Test diagnostic Meliputi :

o   EEG

o   Kimia darah

o   Interpretasi hasil pemeriksaan kognitif yang mengalami kerusakan.

b.    Dimensi intelektual

Adanya waham yang menetap yang tidak dapat dirubah dengan alasan yang logis,prubahan persepsi karena adanya waham curiga,sexual,religius,dan somatic, rusak dan lemahnya dalam mengambil keputusan.

c.    Dimensi emosional

Afek tidak seuai, datar, adanya perasaan takut terhadap sesuatu yang diwujudkan dalam perilaku menolak dan isolasi diri.

d.    Dimensi spiritual

Adanya kepercayaan yang berlebihan,ketidakmampuan menikmati/mensyukuri hidup, merasa dirinya adalah tuhan, nabi.

e.    Dimensi social

Harga diri rendaj, persepsi yang tidak relaistis pada diri sendiri, kecurigaan dan ketidak percayaan tehadap prang lain, sosIl ekonomi rendah.

2.    Diagnosa Keperawatan

a.      Resiko tinggi terhadap kekerasan : diarahkan pada diri sendiri atau orang lain berhubungan dengan :

1)      Kurang rasa percaya : kecurigaan terhadap orang lain

2)      Panik

3)      Rangsangan katatonik

4)      Reaksi kemarahan/amok

5)      Instruksi dari halusinaasi

6)      Pikiran delusional

7)      Berjalan bolak balik

8)      Rahang kaku; mengepalkan tangan, postur tubuh yang kaku

9)      Tindakan agresif : tujuan merusak secara langsung benda-benda yang berada dalam lingkungan sekitarnya

10)   Perilaku merusak diri atau aktif; tindakan bunuh diri yang agresif

11)   Perkataaan yang mengaaancam yang bermusuhan; tindakan menyombongkan diri untuk menyiksa orang lain secara psikologis

12)   Peningkatan aktifitas motorik,langkah kaki,rangsangan,mudah tersinggung, kegelisahan.

13)   Mempersepsikan lingkungan sebagai suatu ancaman.

14)   Menerima “suruhan” melalui pendengaran atau penglihatan sebagai ancamaN.

Perencanaan :

Sasaran / Tujuan  :

Tujuan jangka panjang:

Pasien tidak akan membahayakan dirinya dan orang lain selama di Rumah Sakit.

Tujuan jangka pendek :

Dalam 2 minggu pasien dapat mengenal tanda-tanda peningkatan ansietas dan kegelisahan dan melaporkan kepada perawat agaar diberikan intervensi sesuai kebutuhan.

Intervensi dan rasional :

1)      Pertahankan agar lingkungan pasien pada tingkat stimulus yang rendah (penyinaran rendah, sedikit orang, dekorasi yang sederhana,tingkat kebisingan rendah ).

Rasional :

Tingkat ansietas akan meningkat dalam lingkungan yang penuh stimulus.Individu-individu yang ada mungkin dirasakan sebagai suatu ancaman karena mencurigakan, sehingga akhirnya membuat pasien agitasi.

2)      Obserfasi secara ketat perilaku pasien (setiap 15 menit).Kerjakaan hal ini Sebagai suatu kegiatan yang rutin untuk pasien untuk menghindari timbulnya kecurigaan dalam diri pasien.

Rasional :

Obserfasi ketat merupakan hal yang penting, karena dengan demikian intervensi yang tepat dapat diberikan segera dan untuik selalu memastikan bahwa pasien berada dalam keadaan aman.

3)      Singkirkan semua benda-benda yang dapat membahayakan dari lingkungan sekitar pasien,

Rasional:

Jika pasien berada dalam keadaan gelisah, bingung, pasien tidak akan menggunakan benda-benda tersebut untuk membahayakan diri sendiri maupun orang lain.

4)      Coba salurkan perilaku merusak diri ke kegiatn fisik untuk menurunkan ansietas pasien (mis,memukuli karung pasir).

Rasional :

Latihan fisik adalah suatu cara yang aman dan efektf untuk menghilaangkan ketegangan yang terpendam.

5)      Staf harus mempertahankan daan menampilkan perilaku yang tenang terhadap pasien.

Rasional :

Ansietas menular dan dapat ditransfer dari perawat kepada pasien.

6)      Miliki cukup staf yang kuat secara fisik yang dapat membantu mengamankan pasien jika dibutuhkan.

Rasional :

Hal ini dibutuhkan untuk mengontrol situasi dan juga memberikan keamanan fisik kepada staf.

7)      Berikan obat-obatan stranquliser sesuai program terapi pengobatan. Paantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya.

Rasional :

Cara mencapai “ batasaan alternatif yang paling sedikit “ harus diseleksi ketika merencanakan intervensi untuk psikiatri.

8)      Jika pasien tidak menjadi tenang dengan cara “ mengatakan sesuatu yang lebih penting daripada yang dikatakan oleh pasien (menghentikan pembicaraan ) “  atau dengan obat-obatan, gunakan alat-alat pembatasan gerak ( fiksasi ). Pastikan bahwa anda memiliki cukup banyak staf untuk membantu. Ikuti protokol yang telah ditetapkan oleh institusi.Jika pasien mempunyai riwayat menolak obat-obatan, berikan obat setelah fiksasi dilakukan.

9)      Observasi pasien yang dalam keadaan fiksasi setiap 15 menit (sesuai kebijakan institusi). Pastikan bahwa sirkulasi pasien tidak terganggu (periksa suhu, warna dan denyut nadi pada ekstremitaas pasien). Bantu pasien untuk memenuhi , kebutuhannya untuk nutrisi, hidrasi dan eliminasi. Berikan posisi yang memberikan rasa nyaman untuk pasien dan daapat mencegah mencegah aspirasi.

Rasional :

Keamanan klien merupakn prioritas keperawatan.

10)   Begitu kegelisahan menurun, kaji kesiapan pasien untuk dilepaskan dari fiksasi. Lepaskan satu persatu fiksasi pasien atau dikurangi secara bertahap, jangan sekaligus, sambil terus mengkaji respons pasien.

Rasional :

Meminimalkan resiko kecelakaan bagi pasien dan perawat.

Kriteria hasil :

1)      Ansietas dipertahankan pada tingkat dimana pasien tidak menjadi agresif

2)      Pasien memperlihatkan rasa percaya kepada oraang lain disekitarnya

3)      Pasien mempertahankan orientasi realitanya.

b.      Isolasi sosial berhubungan dengan :

1)      Kurangnya rasa percaya diri kepada orang lain

2)      Panik

3)      Regresi ketahap perkembangan sebelumnya

4)      Waham

5)      Sukar berinteraksi dengan orang lain pada masa lampau

6)      Perkembangan ego yang lemah

7)      Represi rasa takut.

                                          

Batasan karakteristik :

1)      Menyendiri dalam ruangan

2)      Tidak berkomunikasi, menarik diri, tidak melakukan kontak mata (mutisme, autisme ).

3)      Sedih, afek datar

4)      Adanya perhatian daan tindakan yang tidak sesuai dengan perkembangan usianya

5)      Berfikir tentang sesuatu menurut pikirannya sendiri, tindakan yang berulang-ulang dan bermakna

6)      Mendekati perawat untuk berinteraksi namun kemudian menmolak untuk berespons terhadap penerimaan perawat terhadap dirinya.

7)      Mengekspresikan perasaan penolakan atau kesepian kepada orang lain.

Perencanaan :

Sasaran / Tujuan

Jangka Panjang :

Pasien dapat secara sukarela meluangkan waktu bersama paaaasien lain dan perawat daaalam aktivitas kelompok di unit rawat inap.

Jangka pendek :

Pasien siap masuk dalam terapi aktifitas ditemani oleh seorang perawat yang dipercayanya dalamn satu minggu.

Intervensi dan rasional :

1)      Perlihatkan sikap menerima dengan cara melakukan kontak yang sering tapi singkat.

Rasional :

Sikap menerima dari orang lain akan meningkatkan harga diri pasien dan memfasilitasi rasa percaya kepaada oraang lain.

2)      Perlihatkan penguatan positif kepada pasien

Rasional :

Membuat pasien merasa menjadi seseorang yang akan berguna.

3)      Temani pasien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok yang mungkin merupakan hal yang menakutkan atau sukar untuk pasien

Rasional :

Kehadiran seseorang yang dipercayai akan memberikan rasa aman kepada klien.

4)      Jujur dan menepati semua janji

Rasional

Kejujuran dan rasa membutuhkan menimbulkan suatu hubungan saling percaya.

5)      Orientasikan pasien pada waktu, orang, tempat, sesuai kebutuhan.

6)      Berhati-hatilah dengan sentuhan. Biarkan pasien mendapat ruangan extra dan kesempatan untuk keluar ruangan jika pasien menjadi begitu ansietas.

Rasional :

Pasien yang curiga dapat saja menerima sentuhan sebagai suatu bahasa tubuh yang mengisyaratkan ancaman.

7)      Berikan obat-obat penenang sesuai program pengobatan pasien. Pantau keefektifan dan efek samping obat.

Rasional :

Obat-obatan anti psikosis menolong untuk menurunkan gejala-gejala psikosis pada seseorang, dengan demikian memudahkan interaaksi dengan orang lain.

8)      Diskusikan dengan pasien tanda-tanda peningkatan ansietas dan tehnik untuk memutus respon ( misalnya latihan relaksasi, “berhenti berfikir “ ).

Rasional :

Perilajku maladaptif seperti menarik diri dan curiga dimanifestasikan selama terjadi peningkatan ansietas.

9)      Berikan pengakuan dan penghargaan tanpa disuruh pasien dapat berinteraksi dengan orang lain.

Rasional :

Penguatan akan meningkatkan harga diri pasien dan mendoirong terjadinya pengulangan perilaku tersebut.

Kriteria hasil :

1)      Pasien dapat mendemonstrasikan keinginan dan hasrat untuk bersosialisasi dengan orang lain

2)      Pasien dapat mengikuti aktivitas kelompok tanpa disuruh

3)      Pasien melakukan pendekatan interaaaaksi satu-satu dengan orang lain dengan cara yang sesuai / dapat diterima.

c.      Koping Individu tak efektif berhubungan dengan :

1)      Ketidakmampuan untuk percaya kepada orang lain

2)      Panik

3)      Kesensitifan ( kerentanan ) seseorang

4)      Rendah diri

5)      Contoh peraan negatif

6)      Menekan rasa takut

7)      Sistem pendukung tidak adekuat

8)      Ego kurang berkembang

9)      Kemungkinan faktor heriditer

10)   disfungsi sistem keluarga.

Batasan Karakteristik :

1)      kelainan daalam partisipasi sosial

2)      ketidakmampuan memenuhi kebutuhan dasar

3)      penggunaan mekanisme pertahanan diri tidak sesuai

Perencanaan

Tujuan

Jangka panjang

Pasien dapat mendemonstrasikan lebih banyak penggunaan ketrampilan koping adaptif, yang dibuktikan oleh adanya kesesuaian antara interaksi dan keinginan untuk berpartisipasi dalam masyarakat.

Jangka Pendek :

Pasien akan mengembangkan rasa percaya kepada satu orang perawat dalam satu minggu.

Intervensi dan rasional :

1)      Dorong perawat yang sama untuk bekerjasama dengan pasien sebanyak mungkin

Rasional :

Mempermudah perkembangan hubungan saling percaya.

2)      Hindari kontak fisik

Rasional
Pasien yang curiga mungkin mengartikan sentuhaan sebagai bahasa tubuh yang mengisyaratkan ancaman.

3)      Hindari tertawa, berbisik-bisik, atau bicara pelan-pelan didekat pasien sehingga pasien daapat melihat hal tersebut namun tak dapat mendengar apa yang dibicarakan.

Rasional
Pasien curiga seringkali yakin bahwa orang lain sedang membicarakan dirinya, dan sikap yang serba rahasia akan mendukung munculnya rasa curiga.

4)      Jujur dan selalu tepati janji.

Rasional
Kejujuran rasa membutuhkan orang lain akan mendukung munculnya suatu hubungan saling percaya.

5)      Kemungkinan besar dibutuhkan pendekataaan yang kreatif untuk mendukung masukan makanan ( misalnya makanan kaleng, makanan milik pribadi atau makanan khas keluarga yang akan memberikan kesempatan lebih besar untuk hal ini ).

Rasional
Pasien curiga sering yakin bahwa mereka akan diuracuni sehingga pasien menolak untuk makan makanan yang disiapkan oleh seseorang dalam piringnya.

6)      Periksa mulut pasien setelah minum obat

Rasional

Meyakinkan bahwa pasien telah menelan obatnya dan tidak mencoba obat tersebut.

7)      Jangan berikan kegiatan yang bersifat kompetitif. Kegiatan yang mendukung adanya hubungan interpersonal ( satu-satu ) dengan perawat atau terapis adalah kegiatan yang terbaik.

Rasional
Kegiatan kompetitif merupakan kegiatan yang sangat mengancam paasien-pasien curiga.

8)      Motivasi pasien untuk mengatakan perasaan yang sebenarnya. Perawat harus menghindari sikap penolakan tehadap perasaan maraah yang ditujukan pasien langsung kepada diri perawat.

Rasional

Mengungkapkan perasaan secara verbal dalam suatu lingkungan yang tidak mengancam mungkin akan menolong pasien untuk sampai kepada saat tertentu dimana pasien dapat mencurahkan perasaan yang telah lama terpendam.

9)      Sikap asertif, sesuai kenyataan, pendekatan yang bersahabat akan menjadi hal yang tidak mengancam pasien yang curiga.

Rasional
Pasien curiga tidak memiliki kemampuan untuk berhubungaan dengan sikap yang bersahabat atau yang ceria sekali.

Kriteria Hasil :

1)      Pasien dapaat menilai situasi secara realistik daan tidak melakukan tindakan projeksi perasaannya dalam lingkungan tersebut.

2)      Pasien dapat mengakui dan mengklarifikasi kemungkinan salah interpretasi terhadap perilaku dan perkataan orang lain

3)      Pasien makan makanan dari piring Rumah Sakit dan minum obat tanpa memperlihatkan rasa tidak percaya

4)      Pasien dapat berinteraksi secara tepat / sesuai dengan kooperatif dengan perawat dan rekan-rekannya.

d.      Perubahan persepsi sensori : Pendengaran/ penglihatan berhubungan dengan :

1)      Panik

2)      Menarik diriasa

3)      Strss berat, mengancam ego yang lemah.

Batasan karakteristik :

1)      Berbicara dan tertawa sendiri

2)      Bersikap seperti mendengarkaan sesuatu ( memiringkan kepala kesatu sisi seperti jika seseorang sedang mendengarkan sesuatu ).

3)      Berhenti berbicara ditengah-tengah kalimat unutk mendengarkaan sesuatu

4)      Disorientasi

5)      Konsentrasi rendah

6)      Pikiran cepat berubah-ubah

7)      Kekacauan alur fikiran

8)      Respon yang tidak sesuai

Perencanaan :

Tujuan

Jangka Panjang :

Pasien dapat mendefinisikan dan memeriksa realitas, mengurangi terjadinya halusinasi.

Jangka Pendek :

Pasien dapat mendiskusikan isi halusinasinya dengan perawat dalaam waaktu 1 minggu.

Intervensi dan rasional :

1)      Observasi pasien dari tanda-tanda halusinasi ( sikap seperti mendengarkan sesuatu, bicara atau tertawa sendiri, terdiam ditengah-tengah pembicaraan ).

Rasional :

Intervensi awal akan mencegaah respons agresif yang diperintah dari halusinasinyaa.

2)      Hindari menyentuh pasien sebelum mengisyaratkan kepadanya bahwa kita juga tidak apa-apa diperlakukan seperti itu

Rasional :

Pasien dapat saja mengartikan sentuhan sebagaai suatu ancaman dan berespons dengan cara yang agresif.

3)      Sikap menerima akan mendorong pasien untuk menceritakan isi halusinaasinya dengan perawat.

Rasional
Penting untuk mencegah kemungkinan terjadinya cedera terhadap pasien atau orang lain karena adanya perintah dari halusinasi.

4)      Jangan dukung halusinasi. Gunakan kata-kata “suara tersebut” daripada kata-kata “mereka” yang secara tidak langsung akan memvalidasi hal tersebut. Biarkan pasien tahu bahwa perawat tidak sedang membagikaan persepsi. Kaaaatakan “meskipun saya menyadari bahwa suara-suara tersebut nyata untuk anda, saya sendiri tidak mendengarkan suara-suara yang berbicara apapun.”

Rasional

Perawat harus jujur kepada pasien sehingga pasien menyadari bahwa halusinasi tersebut adalah tidak nyata.

5)      Coba untuk menghubungkan waktu terjadinya halusinaasi dengan waktu meningkatnmya ansietas. Bantu pasien untuk mengerti hubungaan ini.

Rasional :

Jika pasien dapat belajar untuk menghentikan peningkatan ansietas, halusinasi dapat dicegah.

6)      Coba untuk mengalihkan pasien dari halusinasinya.

Rasional

Keterlibatan pasien dalam kegiatan-kegiataan interpersonal dan jelaskan tentang situasi kegiatan tersebut, hal ini akan menolong pasien untuk kembali kepada realita.

Kriteria hasil evaluasi

1)      Pasien dapat mengakui bahwa halusinasi terjadi pada saat ansietas meningkat secara ekstrem.

2)      Pasien dapat mengatakan tanda-tanda peningkatan ansietas dan menggunakan tehnik-tehnik tertentu untuk memutus ansietas tersbut

e.      Perubahan proses pikir,berhubungan:

1)      Ketidakmampuan mempercayai orang lain.

2)      Panik

3)      Menekan rasa takut

4)      Stres yang cukup berat

5)      Kemungkinan faktor herediter

Batasan Karakteristik :

1)      Waham (ide-ide yang salah)

2)      Ketidakmampuan untuk berkonsentrasi

3)      Kewaspadaan yang berlebihan

4)      Kelainan rentang perhatian-distrakbilitas

5)      Ketidaktepatan interpretasi lingkungan

6)      Kelainan kemampuan mengambil / membuat keputusan, menyelesaikan masalah , alasan , pemikiran abstrak atau konseputulisasi , berhitung

7)       Perilaku sosial yang tidak sesuai ( merefleksikan ketidaktepatan pemikiran ).

Perencanaan

Tujuan

Jangka panjang

Tergantung pada proses kekronisan penyakit , pilih tujuan jangka panjang yang paling realitis untuk pasien :

(1)  Pasien dapat menyatakan berkurangnya pikiran-pikiran waham

(2)  Pasien mampu membedakan antara pikiran waham dengan realita skizofrenik , delusi , dan kelainan-kelainan psikosis

Jangka pendek

Pasien dapat mengakui dan mengatakan bahwa idi-ide yang salah itu terjadi khususnya pada saat ansietas meningkat dalam 2 minggu.

Intervensi dan rasional :

1)      salah tersebut, sementara itu biarkan pasien tahu bahwa anda tidak Tunjukkan bahwa anda menerima keyakinan pasien yang mendukung keyakinan\tersebut.

Rasional :

Penting untuk dikomunikasikan kepada pasien bahwa anda tidak menerima delusi sebagai suatu realita.

2)      Jangan menambah atau menyangkal keyaakinan pasien. Gunakan tehnik keraguan yang beralasan sebagai tehnik terapiutik :” saya merasa sukar untuk mempercayai hal tersebut”.

Rasional :

Membantah pasien atau menyangkal keyakinannya tidak akan bermanfaat apa-apa; Ide-ide waham tidak dapat dikurangi dengan pendekaatan ini, daan mungkin akan menghlangi perkembangan hubungan saling percaya.

3)      Bantu paasien untuk mencoba menghubungkan keyakinan-keyakinan yang salah tersebut dengan peningkataan ansietas yang dirasakan oleh pasien. Diskusikan tehnik-tehnik yang dapat digunakan untuk mengontrol ansietas (misalnya latihan nafas dalam, latihan-latihan relaksasi yang lain, tehnik berhenti berfikir).

Rasional :

Jika pasien dapat belajar untuk menghentikan ansietas yangt meningkat, pikiran wahamnya mungkin dapat dicegah.

4)      Fokus dan kuatkan pada realita. Kurangi lamanya ingatan tentang pikiran irasional. Bicara tentang kejadian-kejadian dan orang yang nyata

Rasional

Diskusi yang berfokus pada ide-ide yang salah tidak akan berguna dan mencapai tujuan, dan mungkin membuat psikosisnya menjadi lebih buruk.

5)      Bantu dan dukung pasien dalam usahanya untuk mengungkaaapkan secara verbal perasaan ansietas, takut atau tidak aman

Rasional

Ungkapan perasaan secara verbal dalam lingkungan yang tidak mengancam akan menolong pasien untuk mengungkapkan perasaannya yang mungkin sudah dipendam cukup lama.

Kriteria hasil evaluasi :

1)      Mengungkapkan secara verbal refleksi dan proses pikir yang berorientasi pada realita

2)      Pasien dapat mempertahankaan aktivitas sehari-hari yang mampu dilakukan olehnya

3)      Pasien mampu menahan diri dari berespons terhadaap pikiran-pikiraan delusi, bila pikiran-pikiran tersebut muncul.

f.       Kerusakan Komunikasi Verbal, berhubungan dengan :

1)      Ketidakmampuan untuk percayaa kepada orang lain

2)      Panik

3)      Regresi ketahap perkembangan sebelumnya

4)      Menarik diri

5)      Kelainan, pikiran yang tidak realistik

Batasan karakteristik :

1)      Tidak adanya asosiasi antara ide yang saatu dengaan yang lainnya

2)      Menggunakan kata-kata yang berarti simbolik untuk individu tersebut (neologisme)

3)      Menggunakan kata-kata yang tidak mempunyai arti, tidak berhubungaan (baahasa “gado-gado”)

4)      Menggunakan kata-kata bersajak dengan bentuk kata yang tidak umum (asosiasi gema)

5)      Pengulangan kata yang didengar (ekolalia)

6)      Mengungkapkan refleksi pikiran kongkrit (ketidakmampuan untuk berfikir abstrak ).

7)      Kontak mata kurang (tidak ada kontak mata atau tidak mau menatap langsung kedalam mata lawan bicara).

Perencanaan

Tujuan

Jangka Panjang :

Pasien dapat menunjukkan kemampuan dalam melakukan komunikasi verbal dengan perawat dan sesama pasien dalam suatu lingkungan sosial dengan cara yang sesuai/dapat diterima.

Jangka Pendek :

Pasien dapat menunjukkan kemampuan untuk bertahan pada satu topik, menggunakaan ketepatan kata, melakukan kontak mata intermittent selama 5 menit dengan perawat dalam waktu 1 minggu.

Intervensi dan rasional :

1)      Gunakan tehnik validaasi dan klarifikasi untuk mengerti pola komunikasi pasien.

Rasional

Tehnik ini menyatakan kepada pasoien bagaimana ia dimengerti oleh orang lain, sedangkan tanggungjawab untuk mengerti ada pada perawat.

2)      Pertahankan konsistensi perawat yang bertugas.

Rasional

Mempermudah rasa percaya dan kemampuan untuk mengerti tindakan dan komunikasi klien.

3)      Jelaskan kepada pasien dengan cara yang tidaaak mengancaaaam bagaimana perilaku dan pembicaraannya diterima dan mungkin juga dihindari oleh orang lain.

4)      Jika pasien tidak mampu atau tidak ingin bnicara (autisme), gunakan tehnik mengatakan secara tidak langsung

Rasional

Menolong untuk menyampaikan rasa empaty, mengembangkan rasa percaaaya dan akhirnya mendorong pasien untuk mendiskusikan hal-hal yang menyakitkan dirinya.

5)      Antisipasi dan penuhi kebutuhan pasien sampai pola komunikasi yang memuaskan kembali.

Rasional

Kenyamanan dan keamanan pasien merupakan prioritas keperawatan

Kriteria hasil evaluasi :

1)      Pasien dapat berkomunikasi dengan cara yang dapat dimengerti oleh orang lain

2)      Pesan non verbal pasien sesuai dengan verbalnya

3)      Pasien dapat mengakui bahwa disorganisasi pikiran daaan kelainan komunikasiu verbal terjadi pada saat adanya peningkatan ansietas, lakukan kontak kepada pasien untuk memutus proses.

g.      Kurang perawatan diri berhubungan dengan :

1)      Menarik diri

2)      Regresi

3)      Panik

4)      Ketidakmampuan mempercayai orang lain.

Batasan Karakteristik :

1)      mengalami kesukaraan daaalam mengambil atau ketidakmampuan untuk membawa makanan dari piring kedaalam mulut

2)      ketidakmampuan / menolak untuk membersihkan tubuh atau bagian-bagian tubuh

3)      kelainan kemampuan atau kurangnya minat dalam memilih pakaiaan yang sesuai untuk dikenakan, berpakaian, merawat atau mempertahankan penampilan pada tahap yang emuaskan.     

4)      Ketidakmampuan atau tidak adanya keinginan untuk melakukan defekasi dan berkemih tanpa bantuan.

Perencanaan

Tujuan :

Jangka Panjang

Pasien mampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri dan mendemonstrasikan suatu keinginan untuk melakukannya.

Jangka Pendek

Pasien dapat mengatakan keinginan untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari dalam 1 minggu.

Intervensi dan rasional :

1)      Dukung pasien untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai tingkat kemampuan pasien.

Rasional :

Keberhasilan menampilkan kemandirian dalam melakukan suatu aktivitas akan meningkatkanharga diri.

2)      Dukung kemandirian pasien, tapi berikan bantuan saat pasien tidak mampu melakukan beberapa kegiatan.

Rasional

Kenyamanan dan keamanan pasien merupakan prioritas dalam keperawatan.

3)      Berikan pengakuan dan penghargaan positif untuk kemampuannya yang mandiri

Rasional

Penguatan positif akan meningkatkan harga diri daan mendukung terjadinya pengulanganperilaku yang diharaapkan.

4)      Perlihatkan pasien secara kongkrit, bagaimana melakukan kegiatan yangf menurut pasien sulit untuk dilakukannya.

Rasional

Dengan berlakunya pikiran kongkrit , penjelasan harus diberikan sesuai dengan tingkat pengertian yang nyata.

5)      Buat catatan secara terinci tentang masukan makanan dan cairan

Rasional

Informasi penting untuk mendapatkan suatu pengkajian nutrisi yang adekuat.

6)      Berikan makaanan kudapan dari cairan diantara waktu makan.

Rasional

Pasien mungkin tidak mampu mentoleransi makanan dalam jumlah yang besar pada saat makan dan mungkin untuk itu membutuhkan penambahan makanan diluar waktu makan.

7)      Jika pasien tidak makan karena curiga dan takut diracuni, berikan makanan kaleng dan biarkan pasien sendiri yang membuka kalengnya, atau jika memungkinkan sarankan untuk makanan tersebut dimakan secara bersama-sama.

Rasional

Pasien akan melihat setiap orang makan dari hidangan yang sama sehingga kecurigaan berkurang/hilang.

8)      Jika pasien mengotori dirinya, tetapkan jadwal rutin untuk kebutuhan defekasi dan berkemih. Bantu pasien kekamar mandi setiap satu atau 2 jam sesuai jadwal yang telah ditetapkan sesuai kebutuhan, sampai pasien mampu memenuhi kebutuhan tanpa bantuan.

Kriteria hasil evaluasi :

1)      pasien makan sendiri tanpa bantuan

2)      pasien memilih pakaian yang sesuai, berpakaian merawat dirinya taaanpa bantuan

3)      pasien mempertahankan kebersihan diri secara optimal dengan mandi setiap hari dan melakukan prosedur defekasi dan berkemih tanpa bantuan.

3.    Pelaksanaan

Pelaksanaan dari rencana tindakan keperawatan disesuikan dengan masalah yang timbul pada perencanaan yang telah ditetapka. Hendaknya dalam pelaksanaan keperawatan ini keamanan dan memperlakukan pasien sebagi mahluk biopsikososio-kultural-spiritual.oleh karena itu perlu dijalin suatu hubungan yang terapeutik dengan pasien dan keluarga .

4.    Evaluasi

Evaluasi dilakukan berdasar pada tujuan dan kriteria yang dibuat yang dimaksudkan untuk menilai perkembangan klien, secara umum kriteria ditetapkan adalah:

a.    Menjalin program pengobatan secara teratur

b.    Dapat mengidentifikasi kecemasan

c.    Mampu menggunakan cara untuk mengurangi kecemasan

d.    Mampu mengontrol waham dengan bergumam

e.    Mau berinteraksi dengan orang lain.

 

DAFTAR PUSTAKA

Aziz R, dkk. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang: RSJD Dr. Amino Gondoutomo. 2003

Johnson Marion, dkk. 2000. Nursing Outcome Classification (NOC). Mosby

Keliat Budi A. Proses keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta: EGC. 1999

Kaplan & Sadock. 1997. Sinopsis Psikiatri. Ilmu Pengetahuan Perilaku

Psikiatri Klinis Edisi 7 Jilid 2. Binarupa Aksara. Jakarta

Stuart & Sudeen. 1998. Buku Saku Keperawatan Jiwa edisi 3 EGC. Jakarta

Tim Direktorat Keswa. Standart asuhan keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Bandung: RSJP.2000

Townsend M.C. Diagnosa keperawatan pada keperawatan psikiatri; pedoman untuk pembuatan rencana keperawatan. Jakarta: EGC. 1998